Μηχανισμοί σύνδεσης διαβήτη και αθηροσκλήρωσης
Παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου όπως υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, και παχυσαρκία εμπλέκονται σε ασθενείς με διαβήτη – αλλά αυτή η ομαδοποίηση δεν λαμβάνει πλήρως υπόψη τον αυξημένο κίνδυνο που παρατηρείται μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, λόγω της συνύπαρξης και πολλών άλλων μηχανισμών1 (Πίνακας 61-2).
Οι μηχανισμοί με τους οποίους η υπεργλυκαιμία αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο παραμένουν ελάχιστα κατανοητοί, αλλά λόγω των σαφών συσχετίσεων μεταξύ της σοβαρότητας της υπεργλυκαιμίας και του καρδιαγγειακού κινδύνου σε τόσο τύπου 1 και τύπου 2 διαβήτη, επηρεάζει προφανώς άμεσα την ανάπτυξη, την εξέλιξη και την αποσταθεροποίηση της αθηροσκλήρυνσης.1 Οι κύριες αγγειακές διαταραχές που συνδέονται με την υπεργλυκαιμία περιλαμβάνουν δυσλειτουργία ενδοθηλιακής αγγειοκίνησης, αγγειακές επιδράσεις των τελικών προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης, δυσμενείς επιπτώσεις των κυκλοφορούντων ελεύθερων λιπαρών οξέων, και αυξημένη συστηματική φλεγμονή. Επιπλέον, οι ολέθριες συνέπειες της υπογλυκαιμίας που περιπλέκει τη θεραπεία του διαβήτη, η διαταραχή ισορροπίας μεταξύ συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού οφειλόμενη στη διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια, και οι αγγειακές επιδράσεις της συστηματικής έκθεσης σε περίσσεια ινσουλίνης μπορεί να συμβάλει περαιτέρω στον κίνδυνο αθηροσκλήρωσης.
Δυσλειτουργία ενδοθηλιακής αγγειοκίνησης, ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της διαβητικής αγγειοπάθειας, σχετίζεται με αυξημένη υπέρταση και ανεπιθύμητες εκβάσεις καρδιαγγειακού θανάτου (CVD). Οι μυριάδες μηχανισμοί που συμβάλλουν στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία περιλαμβάνουν μη φυσιολογική βιολογία νιτρικού οξειδίου, αυξημένη ενδοθηλίνη και αγγειοτενσίνη II, και μειωμένη δραστηριότητα προστακυκλίνης (δηλαδή, προσταγλανδίνης), τα οποία συμβάλλουν στο μη φυσιολογικό έλεγχο της ροής του αίματος. Στην αντιμετώπιση ΟΣΣ, το φαινόμενο μη-επαναρροής (no-reflow) μετά από διαδερμική επέμβαση που αντανακλά οξεία ενδοθηλιακή δυσλειτουργία συμβαίνει πιο συχνά με την παρουσία υπεργλυκαιμίας ανεξάρτητα από το στάδιο του διαβήτη και επιδεινώνει τις επιπλοκές στο μυοκάρδιο, με αποτέλεσμα μεγαλύτερα έμφρακτα, αυξημένη πιθανότητα αρρυθμιών, και χειρότερη συστολική λειτουργία.
Ανωμαλίες στο μεταβολισμό των λιπιδίων συμβάλλουν επίσης στον αυξημένο κίνδυνο αθηροσκλήρωσης που σχετίζεται με το διαβήτη. Τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων, η χαμηλή συγκέντρωση υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (HDL), και τα αυξημένα αθηρογόνα μικρά πυκνά σωματίδια χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL) χαρακτηρίζουν τη διαβητική δυσλιπιδαιμία, και το καθένα μπορεί να συμβάλλει στην επιτάχυνση της ανάπτυξης και εξέλιξης της αθηροσκλήρωσης.
Διαταραχές στην πήξη, στις οδούς ινωδόλυσης και στη βιολογία των αιμοπεταλίων προσθέτουν στον αγγειακό κίνδυνο του διαβήτη, δημιουργώντας ένα προθρομβωτικό περιβάλλον.2 Αυτές οι ανωμαλίες περιλαμβάνουν αύξηση του κυκλοφορούντα ιστικού παράγοντα, τον παράγοντα VII, του παράγοντα νοη Willebrand, και του αναστολέα ενεργοποίησης του πλασμινογόνου 1, με μειωμένα επίπεδα αντιθρομβίνης III και πρωτεΐνης C. Επιπλέον, διαταραχές της ενεργοποίησης, της συσσώρευσης, της μορφολογίας, και της διάρκειας ζωής των αιμοπεταλίων συμβάλουν περαιτέρω στην αύξηση της δυνατότητας θρομβώσεων καθώς και στην επιτάχυνση της αθηροσκλήρωσης.
Αυξημένη συστηματική φλεγμονή προμηνύει αυξημένο κίνδυνο για διαβήτη και διαβητική αρτηριοσκληρωτική νόσο, ενώ ο διαβήτης συνδέεται με αυξημένο οξειδωτικό στρες και συσσώρευση τελικών προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης. Για παράδειγμα, ο διαβήτης σχετίζεται με πλούσια σε λιπίδια αθηροσκληρωτική πλάκα και αυξημένη περιεκτικότητα φλεγμονώδων κυττάρων, αυξημένη έκφραση του ιστικού παράγοντα, και αυξημένη έκφραση του υποδοχέα για τα τελικά προϊόντα προχωρημένης γλυκοζυλίωσης, αποδίδοντας πλάκες με χαρακτηριστικά υψηλότερου κινδύνου σε αμφότερες τις στεφανιαίες και καρωτιδικές αρτηρίες.1
Βιβλιογραφικές αναφορές
- Schillinger M, Sabeti S, Dick P, et al: Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with optional stenting. Circulation 115:2745, 2007.
- Lammer J, Bosiers M, Zeller T, et al: First clinical trial of nitinol self-expanding everolimuseluting stent implantation for peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 54:394, 2011.
Δήλωση
Το παρόν περιεχόμενο (κείμενο, εικόνες και πίνακες) αποτελεί πνευματική ιδιοκτησία και απόσπασμα του Braunwald’s Heart Disease, 10th edition by Douglas L. Mann, MD, Douglas P. Zipes, MD, Peter Libby MD, PhD and Robert O. Bonow, MD, MS ISBN 9781455751341, Part VII Atherosclerotic Cardiovascular Disease και κυκλοφορεί στα ελληνικά κατόπιν συμβάσεως με τον εκδότη. Aπαγορεύεται η ολική ή μερική αναδημοσίευσή του με οποιονδήποτε τρόπο, η ολική ή μερική αναπαραγωγή του με οποιοδήποτε μέσο, καθώς και η εκμετάλλευσή του με οποιονδήποτε τρόπο χωρίς προηγούμενη σχετική άδεια του εκδότη. Οι επαγγελματίες υγείας και οι ερευνητές πρέπει πάντα να βασίζονται στην προσωπική τους εμπειρία και γνώσεις κατά την αξιολόγηση και χρήση οποιασδήποτε πληροφορίας, μεθόδων, ενώσεων ή πειραμάτων που περιγράφονται στο παρόν απόσπασμα της προαναφερόμενης έκδοσης. Λόγω των πολύ γρήγορων εξελίξεων ιδιαίτερα στις ιατρικές επιστήμες, πρέπει να διενεργείται ανεξάρτητη επαλήθευση των διαγνώσεων και της δοσολογίας των φαρμάκων. Εξαντλώντας κάθε περιθώριο του νόμου, ούτε ο εκδότης, ούτε οι συγγραφείς, οι συνεισφέροντες, οι επιμελητές της έκδοσης ή οι μεταφραστές ή οι επιμελητές της μετάφρασης δεν φέρουν καμία ευθύνη για τυχόν βλάβες και/ή ζημίες σε άτομα ή σε ιδιοκτησία λόγω ευθύνης προϊόντων, αμέλειας ή άλλης μορφής, ή από τη χρήση ή την εφαρμογή οποιωνδήποτε μεθόδων,προϊόντων, οδηγιών ή ιδεών υπάρχουν στην παρούσα έκδοση.
